W dobie niepewności i narastających problemów zdrowotnych; ubezpieczenie zdrowotne jest jedną z najszybciej rozwijających się i bardzo potrzebujących usług. Mając na uwadze zapotrzebowanie rynku na przestrzeni lat, na przestrzeni lat opracowano kilka planów.
Plany zarządzanej opieki odnoszą się do planów ubezpieczeniowych; w którym sieć personelu paramedycznego i ubezpieczycieli są związani umową, zgodnie z którą oferują klientom plany ubezpieczeniowe.
HMO i PPO to dwa z najbardziej znanych planów ubezpieczeń opiekuńczych. Czasami wielu klientów myli oba plany, negując ich różnice.
HMO a PPO
Różnica między HMO a PPO polega na tym, że HMO ogranicza korzystanie z usług medycznych tylko w ramach sieci, podczas gdy PPO nie zapewnia takiej kontroli. Opłata premii planu HMO jest na niższym poziomie w porównaniu do PPO, gdzie koszt premii jest stosunkowo wysoki.
Głównym celem obu tych polityk jest zapewnienie możliwie największej opieki zdrowotnej zarówno pod względem budżetowym, jak i prestiżowym.
Tabela porównawcza między HMO i PPO (w formie tabelarycznej)
| Parametr porównania | HMO | PPO |
|---|---|---|
| Pełna forma | Organizacja Opieki Zdrowotnej | Preferowana organizacja dostawcy |
| Rodzaj planu | Opieka zarządzana | Opieka zarządzana |
| Naliczona składka | Znacznie niższy | Stosunkowo w kierunku wyższego końca |
| Zapewnione ubezpieczenie | W granicach sieci | W sąsiedztwie sieci i poza nią |
| Wymagane roszczenia | Nie | tak |
Co to jest HMO?
Organizacja utrzymania zdrowia – HMO; to jeden z planów ubezpieczenia zdrowotnego, który należy do kategorii opieki zarządzanej.
HMO to stosunkowo tani plan z niższą premią. W tym planie konsument wybiera plan, zgodnie z którym grupa zróżnicowanego personelu medycznego i jego specjalistyczna wiedza pomoże mu w przypadku jakiegokolwiek problemu medycznego.
Początkowo, aby HMO funkcjonowało, konsument musi wybrać lekarza prowadzącego. Będzie to lekarz prowadzący, który zaspokoi wstępne potrzeby konsumenta, a następnie skieruje go tylko do konkretnego specjalisty z przydzielonej grupy.
W przypadku, gdy ubezpieczony uzna potrzebę specjalisty, przed badaniem musi uzyskać zgodę lekarza POZ.
Plan HMO zwykle jest przeznaczony dla osób, które są dostępne w pobliżu usług.
Składka HMO jest znacznie niższa niż w przypadku innych planów. Dzieje się tak dlatego, że personel paramedyczny i inne podmioty świadczące usługi otrzymują z góry stałą kwotę pieniędzy.
Ubezpieczony przy każdej wizycie, recepcie lub badaniu musi uiścić jednocyfrową opłatę. Wraz z roczną lub miesięczną składką.
Plan ten jest bardziej zmotywowany do zapewnienia procedur zapobiegawczych i wstępnej opieki zdrowotnej ubezpieczonego.
Co to jest PPO?
Preferred Provider organizacji-PPO jest najbardziej znanym, zarządzanym planem opieki zdrowotnej, ubezpieczeniem zdrowotnym. Firma ubezpieczeniowa ma umowę na stałą kwotę pieniędzy z sieciami ratowników medycznych.
Ubezpieczony płaci składkę, aby uzyskać dostęp do określonej siatki takich medycznych udogodnień. Ubezpieczony może wybrać dowolnego lekarza ze swojej sieci.
W takim przypadku ubezpieczony wybierze usługę, której potrzebuje i od tego, kogo chce skorzystać z grupy.
Plan UZP wspiera nawet i zapewnia ochronę w przypadkach, gdy ubezpieczony szuka pomocy medycznej poza siecią. Limit zasięgu zewnętrznego określają klauzule dotyczące planów.
Ubezpieczyciel pomoże wówczas w ustaleniu terminu wizyty i ustaleniu opłaty zgodnie z umową i zakresem ubezpieczenia ubezpieczonego.
Za każdą wizytę lekarską wykonaną przez ubezpieczonego PPO zazwyczaj pobiera stałą kwotę pieniężną. Czasami od całkowitego roszczenia potrącana jest również pewna kwota. Obie te funkcje wraz ze stosunkowo wysoką opłatą premium sprawiają, że jest to drogi plan.
Duży zasięg sieciowy UZP sprawia, że jest to elastyczny plan, ponieważ ubezpieczony może skorzystać z pomocy medycznej w zakresie ubezpieczenia zawsze i wszędzie, gdzie jest to wymagane.
Główne różnice między HMO a PPO
- Dla porównania, premia PPO jest wyższa niż HMO, co czyni go bardziej kosztownym planem.
- HMO jest sztywnym planem, który obejmuje koszt użytkowania obiektów tylko w ramach sieci; natomiast UZP zezwala na korzystanie z udogodnień lekarzy spoza sieci.
- HMO pierwotnym punktem interakcji dla ubezpieczonego jest lekarz naczelny, którego rekomendacja jest niezbędna, jeśli chce się umówić na wizytę u specjalisty; w UZP takie skierowanie nie jest wymagane od żadnego lekarza, co sprawia, że cała sieć jest otwarta dla ubezpieczonego.
- HMO ubezpieczony musi ponieść minimalny koszt różnej kwoty na każdą wizytę – opłaty ustalane są na podstawie wizyty. W UZP ubezpieczony płaci stałą opłatę za każdą odbytą wizytę.
- HMO działa w ograniczonej lokalizacji w sieci ograniczonych dostawców usług; podczas gdy PPO ma większą sieć działającą na większą skalę czasami obejmującą wiele stanów i miast.
- Roczne odliczenia od całkowitej kwoty ubezpieczenia są częścią PPO, podczas gdy HMO nie ma odliczeń.
- HMO nie zapewni żadnego ubezpieczenia, jeśli jakakolwiek osoba szuka pomocy medycznej poza konfiguracją, podczas gdy PPO w większości przypadków pokryje wypłatę takiej podróży w zakresie ubezpieczenia osoby ubezpieczonej.
Wniosek
Ostatnio zarządzane plany opieki zyskały bardzo pozytywną reputację w konwencjonalnych strukturach ubezpieczeniowych.
Plany HMO i PPO mieszczą się pod tym samym parasolem, ale mają pewne zasadnicze różnice. Dlatego przed podjęciem ostatecznej decyzji należy ocenić własne potrzeby oraz zakres ubezpieczenia i składki, na jaką mogą sobie pozwolić.
- https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=1520976
- https://europepmc.org/abstract/med/10129445
- https://www.healthaffairs.org/doi/abs/10.1377/hlthaff.23.2.56
